Βιβλιογραφική ενημέρωση | Τεύχος 36

Υπάρχουν ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά ή συ­μπτώματα σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett’s που να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανά­πτυξης κακοήθειας;


Symptoms and endoscopic features at Barrett’s esophagus diagnosis: implications for neoplastic progression risk. H.G. Coleman, S.K. Bhat, L.J. Murray et al. Am J Gastroenterol 2014;109:527­-534.


Όπως είναι ήδη γνωστό, ο οισοφάγος του Barrett (OB) αποτελεί ίσως τη σοβαρότερη επιπλοκή της γαστροοι­σοφαγικής παλινδρόμησης καθώς μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Παρόλα αυτά, το πιθανό όφελος της ενδοσκοπικής επιτήρησης των ασθενών με ΟΒ εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης εξαιτίας του σχετικά μικρού ποσοστού ασθενών που αναμένεται να εμφα­νίσουν υψηλόβαθμη επιθηλιακή δυσπλασία (HGD) ή αδενοκαρκίνωμα (EAC). Ως εκ τούτου, η αναγνώριση των ασθενών με ΟΒ που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής, θα μπορούσε να βελ­τιώσει την αποτελεσματικότητα των ενδοσκοπικών προγραμμάτων επιτήρησης αυτών των ασθενών. Το παραπάνω ζήτημα αποτέλεσε σκοπό της συγκε­κριμένης αναδρομικής μελέτης όπου κατά τη παρα­κολούθηση 3148 ασθενών με ΟΒ για μέσο χρονικό διάστημα 8,9 ετών (με εύρος από 0,5-18 έτη), σε 128 ασθενείς διαπιστώθηκε η ανάπτυξη είτε υψηλόβαθ­μής επιθηλιακής δυσπλασίας (n=36) είτε αδενοκαρκι­νώματος του οισοφάγου (n=92). Όπως διαπιστώθηκε, η ύπαρξη μακρού ΟΒ (long-segment Barrett’s) συσχετιζόταν με 7-πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης ΗGD ή EAC συγκριτικά με τους ασθενείς με βραχύ ΟΒ (short-segment Barrett’s) αν και το μήκος του ΟΒ ήταν γνωστό στους μισούς μόνο ασθενείς της μελέτης. Από τους ασθενείς με βραχύ ΟΒ, μόνο δύο εμφάνισαν HGD, ενώ σε κανέναν δεν αναπτύχθηκε EAC, γεγονός που υποδεικνύει το περιορισμένο όφε­λος από τη παρακολούθηση των ασθενών αυτών με τα ισχύοντα προγράμματα ενδοσκοπικής επιτήρησης. Ενδεχομένως στους ασθενείς με βραχύ ΟΒ, να πρέπει να επιμηκυνθούν τα μεσοδιαστήματα παρακολούθη­σης ή να μελετηθούν επιπρόσθετα κριτήρια που να αιτιολογούν την είσοδό τους σε τέτοια προγράμματα. Η παρουσία εξελκώσεων στο τμήμα του ΟΒ συσχετί­στηκε επίσης με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε HGD ή EAC. Αντιθέτως ο κίνδυνος αυτός διαπιστώθηκε πως ήταν ανεξάρτητος της παρουσίας οισοφαγίτιδας ή στε­νώσεων του οισοφάγου ή διαφραγματοκήλης. Επιπλέον, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με ΟΒ φάνηκε πως διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης HGD ή EAC χωρίς όμως αυτό να σημαίνει πως η παρουσία παλινδρομικών συμπτωμάτων ασκεί προστατευτικό ρόλο. Άλλωστε είναι ήδη γνωστό πως οι ασθενείς με ΟΒ αισθάνονται λιγότερο το καύσος της γαστροοισο­φαγικής παλινδρόμησης. Πάντως, η τελευταία διαπί­στωση δικαιολογεί πλήρως τη χορήγηση αντιεκκριτι­κής αγωγής στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΟΒ.

Καρκίνος Παχέος εντέρου μετά από προηγού­μενη κολονοσκόπηση. Ποια τα πιθανά αίτια;


Colorectal cancers soon after colonoscopy: a pooled multicohort analysis. D.J. Robert­son, D.A. Lieberman,S. J. Winawer et al. Gut 2014;63:949-956.


Αν και στη διεθνή βιβλιογραφία απουσίαζουν πολυ­πληθείς τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της κολονοσκό­πησης και ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής στη πρό­ληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου (ΚΠΕ), πρό­σφατες μελέτες παρακολούθησης αναφέρουν πως τα τελευταία 10 χρόνια η κολονοσκόπηση έχει μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης και τη θνητότητα από ΚΠΕ κατά 60%. Παρόλα αυτά σε μερικούς ασθενείς διαπιστώνε­ται ΚΠΕ σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα μετά από μια αρνητική για νεοπλασία κολονοσκόπηση.

Οι πιθανοί λόγοι που θα μπορούσαν να δικαιολογή­σουν τους καρκίνους που διαπιστώνονται μετά από μια αρνητική κολονοσκόπηση σύμφωνα με λίγες προηγούμενες μελέτες, είναι η μη ανίχνευση νεοπλα­σματικών βλαβών ή η ατελής ενδοσκοπική εκτομή αυτών. Περισσότερο φώς στο θέμα αυτό φιλοδοξεί να ρίξει η παρούσα ανάλυση μελετών. Οι οκτώ επι­μέρους μελέτες παρέχουν πληροφορίες για 9167 ασθενείς με αδενώματα. Στους 58 απ’ αυτούς (0,63%), διαπιστώθηκε ΚΠΕ μετά από μέσο χρονικό διάστημα παρακολούθησης 4 ετών (με εύρος παρακολούθη­σης από 36,9 έως 59 μήνες) παρά την προηγούμενη ολική κολονοσκόπηση και ενδοσκοπική πολυποδε­κτομή που θεωρητικά εξασφάλιζε ένα παχύ έντερο «καθαρό» από πολύποδες. Στους 46 ασθενείς (79%) ο καρκίνος διαπιστώθηκε στα πλαίσια της συνήθους ενδοσκόπησης παρακολούθησης μετά από πολυπο­δεκτομή. Σε 9 ασθενείς η ενδοσκόπηση υπαγορεύτη­κε από συμπτώματα ενδεικτικά κακοήθειας ενώ σε 3 άλλους αυτή πραγματοποιήθηκε ύστερα από επιθυ­μία των ασθενών ή λόγω παρακολούθησης κάποιου παθολογικού ενδοσκοπικού ευρήματος. Στις μισές περιπτώσεις ο καρκίνος εντοπιζόταν στο ΔΕ κόλον ενώ περισσότερες εξ αυτών (78%) ήταν σταδίου Ι και ΙΙ. Εντούτοις, 9 από τους ασθενείς αυτούς απεβίωσαν μετά από παρακολούθηση 4,7 ετών. Η εμφάνιση κακοήθειας αποδόθηκε σε βλάβες που δεν ανιχνεύθηκαν σε προηγούμενη ενδοσκόπηση σε 30 ασθενείς (52%), σε άλλους 11 (19%) αιτιολογήθηκε η ατελής εκτομή αδενώματος, ενώ σε 3 περιπτώσεις (5%) φάνηκε να ευθύνεται η λανθασμένη ιστολογική ανίχνευση. Δεκατέσσερις περιπτώσεις (24%) χαρα­κτηρίστηκαν ως νέοι καρκίνοι.

Πόσο κινδυνεύουν οι ασθενείς με εκκολπώ­ματα να αναπτύξουν οξεία εκκολπωματίτιδα στο μέλλον;


Long-term risk of acute diverticulitis among pa­tients with incidental diverticulosis found during colonoscopy K. Shahedi, G. Fuller, R. Bolus et al. Clinical Gastroenterol and Hepatol 2013; 11: 1609-1613.


Η ανεύρεση εκκολπωμάτων αποτελεί αναμφισβήτητα το πιο συχνό εύρημα κατά τη διάρκεια μιας κολονο­σκόπησης, καθώς η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία, προσβάλλοντας μέχρι και το 70% των ατόμων ηλικίας άνω των 80 ετών. Η πιθανότητα ανάπτυξης εκκολπωματικής νόσου (εκκολπωματίτιδας, απόφρα­ξης, εντερικού συριγγίου ή αποστήματος) έχει εκτι­μηθεί πως κυμαίνεται μεταξύ 10-25% αλλά πιστεύ­εται πως έχει υπερεκτιμηθεί καθώς προκύπτει από μελέτες του παρελθόντος, πριν ακόμα καθιερωθεί η προληπτική κολονοσκόπηση. Νεότερες πρόσφατες μελέτες αναφέρουν πιθανότητα προόδου της εκκολ­πωμάτωσης σε εκκολπωματική νόσο έως 1,7%, μετα­ξύ των ασθενών με γαστρεντερικά συμπτώματα, αλλά δεν περιλαμβάνουν άτομα με ασυμπτωματική εκκολ­πωμάτωση. Σε αυτή την αναδρομική μελέτη, σχεδόν οι μισοί (45%) από τους ασθενείς που διαπιστώθηκαν συνολικά (2222) με εκκολπωματική νόσο, ήταν ασυμπωματικοί. Μετά από 11-ετή περίοδο παρακολούθησης, 95 ασθε­νείς ανέπτυξαν εκκολπωματίτιδα, (4,3% ή 6/1000 έτη­ασθενείς). Ό κίνδυνος ανάπτυξης εκκολπωματίτιδας διαπιστώθηκε να είναι ακόμη μικρότερος (1%),όταν η διάγνωση δεν βασίστηκε στη κλινική εικόνα ή στον αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων αλλά τεκ­μηριώθηκε με αξονική τομογραφία ή χειρουργικά. Διαπιστώθηκε επίσης πως οι νεαρότεροι ασθενείς με εκκολπωμάματα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης εκκολπωματικής νόσου σε σχέση με τους μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς. Για κάθε επιπλέον δεκαετία από την στιγμή της αρχικής διάγνωσης των εκκολπωμάτων, ο κίνδυνος ανάπτυξης εκκολπωματί­τιδας φάνηκε να είναι μειωμένος κατά 24%.