Παράγοντες που επιδρούν στη συχνότητα ανίχνευσης αδενωμάτων

Αγγελική Θεοδωροπούλου

Η αφαίρεση των πολυπόδων κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης προστατεύει από τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Δυστυχώς παρόλο που η κολονοσκόπηση αποτελεί τη χρυσή σταθερά για την ανίχνευση και αφαίρεση πολυπόδων, ο καρκίνος του παχέος εντέρου που διαγιγνώσκεται λίγα έτη μετά την κολονοσκόπηση δεν είναι σπάνιος. Σε συστηματική ανασκόπηση η συχνότητα χαμένων πολυπόδων (polyp miss rate) ήταν 22% (1). Οι χαμένοι πολύποδες ήταν κυρίως μικροί ή μικροσκοπικοί, όμως 2.1% πολυπόδων > 1 εκ χάθηκαν κατά την κολονοσκόπηση.

Τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι παράγοντες που σχετίζονται με τον ενδοσκόπο συντελούν κατά το μεγαλύτερο βαθμό στην περιορισμένη αποτελεσματικότητα της κολονοσκόπησης. Πράγματι 71% έως 86% των καρκίνων μετά κολονοσκόπηση μπορούν να αποδοθούν σε παράγοντες που οφείλονται στον ενδοσκόπο καθώς αντιπροσωπεύουν βλάβες που χάθηκαν κατά την ενδοσκόπηση ή σε ατελή εκτομή τους. Οι γαστρεντερολογικές κοινότητες έχουν προτείνει διάφορους δείκτες ποιότητας της κολονοσκόπησης:

Συχνότητα ανίχνευσης αδενωμάτων – Adenoma detection rate – ADR

ADR=Ποσοστό κολονοσκοπήσεων που βρίσκεται τουλάχιστον ένα αδένωμα.

Η screening κολονοσκόπηση σε ασυμπτωματικούς ενήλικες, θα πρέπει να ανιχνεύει αδενώματα σε ποσοστό ≥ 25% στους άνδρες και ≥ 15% στις γυναίκες, ηλικίας άνω των 50 ετών. Αποτελεί το σημαντικότερο δείκτη ποιότητας στην ενδοσκόπηση, και θα πρέπει να καταγράφεται κατά προτεραιότητα κατά τη διενέργεια των screening κολονοσκοπήσεων(2,3,4,5)

Η συχνότητα ανίχνευσης αδενωμάτων (ADR) του κάθε ενδοσκόπου φαίνεται να σχετίζεται αντίστροφα με τον κίνδυνο καρκίνου στο μεσοδιάστημα των κολονοσκοπήσεων (6). Πρόσφατα μια μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη από τη Β. Καλιφόρνια έδειξε ότι υψηλότερο ADR (> το όριο 22%) σχετίστηκε με μείωση της συχνότητας ενδιάμεσων καρκίνων μεταξύ των κολονοσκοπήσεων και ότι για κάθε 1% αύξηση στο ADR ο κίνδυνος ενδιάμεσου καρκίνου έπεφτε κατά 3%. (6)

Καθετηριασμός του τυφλού

Η αποτυχία καθετηριασμού του τυφλού αποτελεί έναν από τους λόγους περιορισμένης αποτελεσματικότητας της κολονοσκόπησης. Μια μελέτη από την Ιαπωνία και μια από τη Νέα Ζηλανδία βρήκαν ότι οι καρκίνοι μετά από αρνητική κολονοσκόπηση οφείλονταν σε αποτυχία καθετηριασμού του τυφλού στο 27% και 54% των περιπτώσεων αντίστοιχα (7,8). Επιπλέον, ο Baxter (9) και συνεργάτες βρήκαν ότι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε κολονοσκόπηση από ενδοσκόπους με συχνότητα καθετηριασμού του τυφλού 95% ή υψηλότερη ήταν λιγότερο πιθανό να έχουν ενδιάμεσους καρκίνους σε σύγκριση με ασθενείς που υπεβλήθησαν σε κολονοσκόπηση από ενδοσκόπους με συχνότητα μικρότερη από 80% (distal odds ratio [OR], 0.73; 95% confidence interval [CI], 0.54-0.97; proximal OR, 0.72; 95% CI, 0.53-0.97). Ποσοστό καθετηριασμού του τυφλού επιτυγχάνεται σε ποσοστό ≥ 90% σε όλες τις περιπτώσεις ασθενών, όπου σκοπός του ενδοσκόπου ήταν να προσεγγίσει το τυφλό. Επίσης, σε ποσοστό ≥ 95% στις περιπτώσεις screening σε υγιή ενήλικα ασθενή από πεπειραμένους ενδοσκόπους. (10, 11, 12)

Τεχνικές απόσυρσης

Παρόλο που το κριτήριο συχνότητα καθετηριασμού του τυφλού >90% συναντάται συχνά στην κλινική πράξη, είναι γνωστό ότι το ADR διαφέρει μεταξύ των ενδοσκόπων. Αυτή η διαφορά εν μέρει εξηγείται με διαφορές στις τεχνικές απόσυρσης.

Σε μια video ανάλυση κολονοσκοπήσεων μελετήθηκε η απόσυρση δυο ενδοσκόπων που βρίσκονταν στα δύο άκρα του φάσματος του ADR και έδειξε ότι ο ενδοσκόπος με το υψηλότερο ADR επισκόπησε μεγαλύτερο ποσοστό του βλεννογόνου του παχέος εντέρου γιατί αυτός ο ενδοσκόπος (1) ήταν επαρκέστερος στην εξέταση της εγγύτερης πλευρά των πτυχών, των καμπών και του ορθού, (2) ήταν πιο σχολαστικός στην αφαίρεση υγρών και κοπρανώδους περιεχομένου, (3) διέτεινε καλύτερα το έντερο,(4) αφιέρωνε περισσότερο χρόνο στην επισκόπηση του βλεννογόνου. Αυτή η μελέτη επιβεβαιώθηκε με μια άλλη μελέτη από το Lee και συν(13) η οποία έδειξε ότι ενδοσκόποι με μέτριο ADR (μεταξύ 21%και 42%) ή με υψηλό (ADR>42%) είχαν υψηλότερα score στις τεχνικές τους απόσυρσης μετά από video ανάλυση 20 κολονοσκοπήσεων καθενός από τους 11 συμμετέχοντες. Οι σημαντικότερες διαφορές βρέθηκαν μεταξύ αυτών με χαμηλό ADR και εκείνων με μέτριο ή υψηλό υποδεικνύοντας ότι απαιτείται κατάλληλη τεχνική απόσυρσης για υψηλότερη συχνότητα ανίχνευσης αδενωμάτων. Πάντως και άλλες ικανότητες όπως η αναγνώριση της μορφολογίας του πολύποδα (pattern) πιθανώς εξηγούν τη διαφορά μεταξύ αυτών με μέτριο και υψηλό ADR. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στο χρόνο απόσυρσης μεταξύ αυτών με χαμηλό και υψηλό ADR.

Αυξημένη συχνότητα ανεύρεσης αδενωμάτων έχει πάντως σχετιστεί με χρόνο απόσυρσης μεγαλύτερο ή ίσο με τα 6 λεπτά και αυτός ο δείκτης ποιότητας θεωρείται υποκατάστατος δείκτης της ποιότητας της τεχνικής απόσυρσης (14,15).

Μια πρόσφατη μελέτη παρατήρησης από την Αγγλία που περιελάμβανε πάνω από 31.000 κολονοσκοπήσεις υποστηρίζει την αξία του χρόνου απόσυρσης ως μέτρο ποιότητας (16). Οι ενδοσκόποι με χρόνο απόσυρσης <7 min είχαν σημαντικά χαμηλότερα ADRs σε σύγκριση με αυτούς με χρόνο απόσυρσης >11min (42.5% vs 47.1%, P<.001), με 50% λιγότερα μικρά αδενώματα να ανιχνεύονται στο δεξιό παχύ έντερο ανά εξέταση. Οι συγγραφείς επίσης βρήκαν ότι δεν υπήρχε επιπλέον όφελος στο ADR πέραν των 10 λεπτών χρόνου απόσυρσης. Δεδομένα από μια πρόσφατη μελέτη (17) υποστηρίζει ότι ο χρόνος απόσυρσης μπορεί να αποτελεί πιο ευαίσθητο δείκτη ενδιάμεσων καρκίνων από το ADR. Οι συγγραφείς ανέλυσαν τους φακέλους >76000 κολονοσκοπήσεων που πραγματοποιήθηκαν από 51 γαστρεντερολόγους στη Μινεσότα. Βρήκαν ότι ο κατά μέσο όρο ετήσιος χρόνος απόσυρσης κάθε ενδοσκόπου ήταν αντιστρόφως ανάλογος των ενδιάμεσων καρκίνων (P<.0001), ενώ ο ADR δεν ήταν (p=0.40)

Ο χρόνος απόσυρσης γενικά αντανακλά την τεχνική απόσυρσης καθώς και άλλοι παράγοντες εκτός από μόνο το χρόνο απόσυρσης επηρεάζουν τον ADR, και χρειάζεται να βελτιωθούν οι ικανότητες απόσυρσης σε όλα τα πεδία.

Ειδικοί (experts), ASGE, ACG task force συνιστούν τον χρόνο απόσυρσης ως δείκτη ποιότητας για ενδοσκόπους με χαμηλό ADR. (18,19)

Η ερώτηση είναι αν η βελτίωση της τεχνικής απόσυρσης έχει σαν αποτέλεσμα αύξηση του ADR. Ενδοσκόποι που τυχαιοποιήθηκαν σε ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα ENDOSCOPIC QUALITY IMPROVEMENT PROGRAM (EQUIP training) βελτίωσαν το ADR τους από ένα μέσο όρο 36% στο 47% σε σχέση με την ομάδα ελέγχου που έμεινε στο 35% (20). Το πρόγραμμα περιελάμβανε εκπαίδευση στη σημασία της καλής εξάσκησης στις τεχνικές απόσυρσης, αλλά επίσης εκπαίδευση στην αναγνώριση pattern. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι οι ενδοσκόποι μπορούν να βελτιώσουν το ADR τους, αλλά η έκταση στην οποία αυτό μπορεί να αυξηθεί μόνο βελτιώνοντας την απόδοση σε όλους τους τομείς της τεχνικής απόσυρσης παραμένει άγνωστη. Φαίνεται ότι βελτιώνοντας τις τεχνικές απόσυρσης βελτιώνεις την επισκόπηση του βλεννογόνου του παχέος εντέρου, και έτσι θα αυξηθεί το ADR τουλάχιστο σε κάποιο βαθμό.

Ανάστροφη ενδοσκόπηση στο δεξιό παχύ έντερο

Εξαιτίας της διαμέτρου του δεξιού παχέος εντέρου η ανάστροφη ενδοσκόπηση μπορεί να επιτευχθεί στους περισσότερους ασθενείς και η αποτυχία στις περισσότερες περιπτώσεις οφείλεται στη δημιουργία loop. Η αναστροφή του κολονοσκοπίου είναι εφικτή και ασφαλής στο 95% των ασθενών (με συμβατικό κολονοσκόπιο). Θεωρητικά η ανάστροφη όραση στο δεξιό κόλον αυξάνει την ανίχνευση αδενωμάτων που βρίσκονται στις εγγύτερες πλευρές των πτυχών και είναι δύσκολο να επισκοπηθούν με την ευθεία όραση. Η μεγάλη ηλικία, το άρρεν φύλο και η ανεύρεση πολυπόδων στην πρόσθια όραση προβλέπουν την ανεύρεση πολυπόδων στην ανάστροφη όραση.

Μια τυχαιοποιημένη μελέτη που σύγκρινε ένα δεύτερο πέρασμα του δεξιού παχέος εντέρου με ευθεία όραση σε 48 ασθενείς με ένα δεύτερο πέρασμα με ανάστροφη όραση σε 50 ασθενείς έδειξε συχνότητα χαμένων αδενωμάτων (adenoma miss rate) 33.3% στην πρόσθια όραση έναντι 23.7% στην ανάστροφη. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η ανάστροφη όραση στο δεξιό τμήμα του παχέος εντέρου δεν πρόσφερε επιπλέον.

Αντίθετα αποτελέσματα έδειξε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης 1000 ασθενών που είχαν όλοι ένα δεύτερο πέρασμα στο δεξιό κόλον με ανάστροφη όραση. Η μελέτη έδειξε ότι η συχνότητα χαμένων πολυπόδων (polyp miss rate) ήταν 9.8%, πολύ χαμηλότερος από τον αναφερόμενο στις μελέτες 27% για το δεξιό κόλον (21). Αν και η ανάστροφη όραση πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτικά προς αποφυγή μηχανικής βλάβης στο τοίχωμα του εντέρου, δεν αναφέρθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες σε καμιά από τις μελέτες. Με βάσει τις προαναφερθείσες μελέτες η ανάστροφη όραση στο δεξιό κόλον δεν αναμένεται να αυξάνει την ανίχνευση των αδενωμάτων σε σύγκριση με το δεύτερο πέρασμα στο δεξιό κόλον σε πρόσθια όραση.

Επειδή η ανίχνευση νεοπλάσματος στο δεξιό κόλον με το πρώτο πέρασμα αποτελούσε σημαντικό προγνωστικό δείκτη χαμένων πολυπόδων στο δεξιό κόλον (22), ένα δεύτερο πέρασμα σε πρόσθια όραση μπορεί να είναι χρήσιμη σε εκείνους τους ασθενείς που ανιχνεύθηκε νεοπλασία στο δεξιό κόλον. Αυτή η στρατηγική πάντως δεν έχει επίσημα εξεταστεί. Επίσης, καθώς επίπεδες βλάβες στο δεξιό κόλον μπορεί να χαθούν με την εμφύσηση αέρα, προτείνεται η διπλή επισκόπηση του δεξιού κόλου, η πρώτη με διατεταμένο αυλό και η δεύτερη αφού αναρροφηθεί ο αέρας.

Χρήση σπασμολυτικών παραγόντων για την επισκόπηση της εντερικής επιφάνειας

Η κινητικότητα του εντέρου επηρεάζει την καλή επισκόπηση του εντέρου. Θεωρητικά, η αναστολή της σύσπασης των λείων μυών κατά την απόσυρση του ενδοσκοπίου μπορεί να βελτιώσει την επισκόπηση του βλεννογόνου και κατ’επέκαταση την ανίχνευση πολυπόδων και αδενωμάτων. H Hyoscine-N-butylbromide έχει καλύτερο προφίλ ασφάλειας και κοστίζει λιγότερο από τη γλυκαγόνη, και αποτελεί τον προτιμούμενο παράγοντα για αναστολή της κινητικότητας του εντέρου.

Αν και έχει αναφερθεί αύξηση της ανίχνευσης πολυπόδων με την Hyoscine-N-butylbromide σε αναδρομικές και προοπτικές cohort μελέτες, πρόσφατες τυχαιοποιημένες placebo – controlled μελέτες δεν έδειξαν σημαντική αύξηση στον ADR με τη χρήση Hyoscine-N-butylbromide. Δυο μετα – αναλύσεις δεν έδειξαν σημαντική αύξηση στην ανίχνευση πολυπόδων ή αδενωμάτων με τη χρήση Hyoscine-N-butylbromide (23). Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη contolled μελέτη που περιελάμβανε 402 συμμετέχοντες η επισκόπηση των μη πολυποειδών βλαβών ήταν υψηλότερη στον βραχίονα Placebo (1 vs 11) (24). Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις η τυπική χρήση της Hyoscine-N-butylbromide δεν βελτιώνει την επισκόπηση του βλεννογόνου και υπάρχει ανησυχία για το αν εμποδίζει την επισκόπηση των μη πολυποειδών βλαβών.

Αλλαγή της θέσης του ασθενή

Η επαρκής διάταση του αυλού είναι σημαντική για την πλήρη επισκόπηση του βλεννογόνου και μπορεί εν μέρει να επιτευχθεί με την εμφύσηση αέρα ή CO2. Η αλλαγή της θέσης φαίνεται να βοηθά στην επισκόπηση και στη διάταση τμημάτων του παχέος εντέρου.

Σε μια video ανάλυση, βαθμολογήθηκε η διάταση του αυλού σε διαφορετικά τμήματα του παχέος εντέρου σε διαφορετικές θέσεις κατά την κολονοσκόπηση.

Καλύτερη διάταση του αυλού επιτεύχθηκε στην αριστερή πλάγια θέση για το τυφλό, στην πρηνή θέση για το εγκάρσιο και την δεξιά πλάγια θέση για τη σπληνική καμπή και το κατιόν. Αυτό ώθησε τους συγγραφείς να κάνουν μια τυχαιοποιημένη crossover μελέτη και να επικυρώσουν την επίδραση της καλύτερης διάτασης του αυλού στη συχνότητα ανίχνευσης αδενωμάτων (ADR). Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν ώστε να αποσυρθεί το κολονοσκόπιο στην αριστερή πλάγια θέση μόνο ή στην προαναφερθείσα δυναμική ακολουθία αλλαγής θέσης. Η δυναμική ακολουθία αλλαγής της θέσης συσχετίστηκε με 11% αύξηση στον ADR από 23% σε 34%, με 61 αδενώματα να ανιχνεύθηκαν στη δυναμική θέση σε σύγκριση με 42 στην standard αριστερή πλάγια θέση. Οι διαφορές στην ανίχνευση πολυπόδων και αδενωμάτων παρατηρήθηκε ιδιαίτερα στο εγκάρσιο, τη σπληνική καμπή και το κατιόν, με την πιο εμφανή βελτίωση να αφορά στο εγκάρσιο (25).

Μια πρόσφατη μελέτη σε 776 ασθενείς δεν επιβεβαίωσε αυτά τα αποτελέσματα. Οι συγγραφείς προτείνουν ότι το όφελος της αλλαγής της θέσης είναι μικρότερης αξίας όταν εφαρμόζονται οι κατάλληλες τεχνικές απόσυρσης. Παρά τα αντιφατικά αποτελέσματα φαίνεται λογικό οι αλλαγές της θέσης να βοηθούν τον ενδοσκόπο ως μια επιλογή για να βελτιώσει τη διάταση τμημάτων του εντέρου όταν οι standard επιλογές όπως η εμφύσηση αέρα αποτυγχάνουν.

Καθαρισμός παχέος εντέρου

Υψηλής ποιότητας κολονοσκόπηση απαιτεί υψηλής ποιότητας προετοιμασία του εντέρου

Όμως 1 στις 4 κολονοσκοπήσεις στις ΗΠΑ και τη δυτική Ευρώπη έχουν ανεπαρκή προετοιμασία (26,27).

Η επαρκής προετοιμασία επιτρέπει την ανίχνευση βλαβών μεγαλύτερων των 5mm και επιτρέπει στον εξεταστή να ακολουθήσει τις προτεινόμενες κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο και επιτήρηση του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Το US Multi-Society Task Force on colorectal cancer προτείνει ότι οι κλινικοί πρέπει να επιτυγχάνουν ικανοποιητικό καθαρισμό στο 85% των κολονοσκοπήσεων (28).

Η εισαγωγή διαλυμάτων σε διαιρεμένες δόσεις split – dose έχει βελτιώσει την ποιότητα του καθαρισμού κυρίως στο εγγύς τμήμα του παχέος εντέρου και την συχνότητα ανίχνευσης επίπεδων πολυπόδων (28).

Η παραδοσιακή προετοιμασία με διαλύματα πολυεθυλενικής γλυκόλης παραμένει το σημείο αναφοράς με το οποίο συγκρίνονται οι άλλες προετοιμασίες (28,29).

Το 2014 οι κατευθυντήριες οδηγίες του US Multi-Society Task Force συμπέραναν ότι με διαλύματα πολυεθυλενικής γλυκόλης 4L επιτυγχάνεται υψηλής ποιότητας προετοιμασία (28).

Δεδομένα έχουν δείξει ότι ο ικανοποιητικός καθαρισμός είχε σαν αποτέλεσμα υψηλότερη συχνότητα ανίχνευσης αδενωμάτων όλων των μεγεθών (26). Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε μια προοπτική πολυκεντική ευρωπαική μελέτη στην οποία όλοι οι πολύποδες καθώς και οι μεγαλύτεροι (>10mm) ανιχνεύθηκαν συχνότερα με υψηλότερης ποιότητας προετοιμασία (27). Με καλής ποιότητα προετοιμασία επίσης, είναι περισσότερο πιθανό να ανιχνευθούν επίπεδες βλάβες στο δεξιό τμήμα του παχέος εντέρου (30).

Αντίθετα, ο κακής ποιότητας καθαρισμός οδηγεί σε μικρότερη συχνότητα ανίχνευσης αδενωμάτων, που σημαίνει περισσότερες χαμένες βλάβες. Δυο μελέτες από ακαδημαϊκά κέντρα μελέτησαν τη συχνότητα χαμένων βλαβών με μη ικανοποιητική προετοιμασία εντός 3 ετών από τη baseline μελέτη. Η συχνότητα χαμένων αδενωμάτων (adenoma miss rate) ήταν αντίστοιχα 42% και 47.9% (31, 32).

Η αποτελεσματικότητα της εξέτασης συνολικά επηρεάζεται επίσης από την ποιότητα της προετοιμασίας: μελέτες από την Ευρώπη έδειξαν ότι ο χρόνος καθετηριασμού του τυφλού, ο χρόνος απόσυρσης του οργάνου και η συχνότητα καθετηριασμού του τυφλού ήταν όλα καλύτερα με υψηλής ποιότητας καθαρισμό του εντέρου. Επηρεάζεται επίσης η απόφαση για τη στρατηγική παρακολούθησης. Συνήθως με ατελή εντερική προετοιμασία συστήνεται επανάληψη εντός έτους (κατά το MSTF).

Η προσθήκη στα διαλύματα προετοιμασίας παραγόντων όπως σέννα, βισακοδίλη, μενθόλη, ελαιόλαδο, προκινητικά, ασκορβικό νάτριο, θειικό νάτριο, προβιοτικά, σπασμολυτικά και σιμεδικόνη δεν φαίνεται να βελτιώνει την αποτελεσματικότητα και την ανοχή. Παρόλα αυτά οι κλινικοί συχνά βρίσκουν χρήσιμη την προσθήκη κάποιου παράγοντα. Για παράδειγμα η χρήση σιμεθικόνης παρά την απουσία επιστημονικών αποδείξεων, φαίνεται λογική για την αποφυγή φυσαλίδων.

Ο ιδανικός χρόνος μεταξύ λήψης της τελευταίας δόσης του καθαρτικού και της έναρξης της κολονοσκόπησης παραμένει debate και πιθανώς διαφέρει από άτομο σε άτομο αναλόγως του χρόνου μεταφοράς του περιεχομένου από το στόμα στο τυφλό.

Το US MSTF on CRC προτείνει η 2η δόση να ξεκινά 4-6 ώρες πριν την κολονοσκόπηση ενώ σύμφωνα με την ESGE το μεσοδιάστημα να μην είναι μεγαλύτερο από 4 ώρες (28, 33).

Γενικά, οι κολονοσκοπήσεις που πραγματοποιούνται στο διάστημα 3 έως 5 ωρών μετά τη λήψη του καθαρτικού έχουν δείξει την καλύτερη ποιότητα καθαρισμού για το σύνολο του παχέος εντέρου και για τα επιμέρους τμήματά του. Είναι συνεπώς απαραίτητο να αφιερώνει κανείς χρόνο προκειμένου να εκπαιδεύσει τον ασθενή του για τη σωστή λήψη του καθαρτικού.

Συμπερασματικά, η συχνότητα ανεύρεσης αδενωμάτων επηρεάζεται από τον καθετηρισμό του τυφλού, το χρόνο απόσυρσης του ενδοσκοπίου και την τεχνική απόσυρσης, την ποιότητα καθαρισμού του εντέρου. Σε ορισμένες περιπτώσεις βελτιώνεται με τη βοήθεια τεχνικών όπως ενδοσκόπηση με αναστροφή στο δεξιό κόλον ή το ορθό, τη χορήγηση σπασμολυτικών, την αλλαγή της θέσης, το δεύτερο πέρασμα στο δεξιό κόλον αλλά και την εμπειρία και την κόπωση του ενδοσκόπου καθώς έχει φανεί από μελέτες ότι υψηλότερο ADR έχει παρατηρηθεί σε κολονοσκοπήσεις που είναι πρώτες στη λίστα.

Εκπαίδευση

Εκπαιδευτικά προγράμματα είτε σε τοπικό επίπεδο είτε σε ευρύτερη κλίμακα παίζουν σημαντικό ρόλο στην βελτίωση της ανίχνευσης αδενωμάτων καθώς και στην αναγνώριση και αφαίρεση οδοντωτών βλαβών.

Όπως φάνηκε από το EQUIP εκπαιδευτικό πρόγραμμα τεχνικών απόσυρσης (20), βελτιώθηκε το ADR μετά το πέρας του προγράμματος των ενδοσκόπων που συμμετείχαν (P=.0013).

O Adler και συνεργάτες (35) βρήκαν ότι ο αριθμός των συμμετοχών των ενδοσκόπων σε σεμινάρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης συμβάδιζε με το ADR τους (P=.012). Οι συγγραφείς προτείνουν ότι η καλύτερη κατανόηση της μορφολογίας του πολύποδα και οι τεχνικές εξέτασης που διδάσκονταν στα σεμινάρια είχε σαν αποτέλεσμα την καλύτερη κολονοσκόπηση.

Επίσης, είναι πέρα από κάθε αμφιβολία ότι η αποτελεσματικότητα της κολονοσκόπησης θα πρέπει να μετριέται τακτικά για κάθε ενδοσκόπο.

Νέες τεχνολογίες είναι πλέον διαθέσιμες στα χέρια των ενδοσκόπων ώστε να μεγιστοποιήσουν την επισκόπηση της βλεννογονικής επιφάνειας του παχέος εντέρου με στόχο τη μείωση της συχνότητας χαμένων αδενωμάτων/πολυπόδων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Van Rijn JC et al Am J Gastroenterol 2006
  2. Robertson DJ, Greenberg ER, Beach M, et al. Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance Gastroenterology 2005;129:34–41
  3. Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, et al. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001;48:812–5
  4. Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ, et al. Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas: Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians’ Network. N Engl J Med 2000;342:1156–62
  5. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy: The National Polyp StudyWorkgroup.NEngl J Med 1993;329:1977–81
  6. Corley DA, Jensen CD, Marks AR et al. Adenoma Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer.N Engl J Med 2014;370:1298-306
  7. Hososkawa O, Shirasaki S, Kaizaki Y et al. Endoscopy 2003
  8. Leaper M, Johnston MJ, Barclay M et al. Endoscopy 2004
  9. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, et al. Gastroenterology 2011
  10. Rex DK. Still photography versus videotaping for documentation of cecal intubation: A prospective study. Gastrointest Endosc 2000;51:451–9
  11. Marshall JB, Barthel JS. The frequency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc 1993;39:518–20
  12. Johnson DA, Gurney MS, Volpe RJ, et al. A prospective study of the prevalence of colonic neoplasms in asymptomatic patients with an age-related risk. Am J Gastroenterol 1990;85:969–74
  13. Lee RΗ, Tang RS, Muthusamy VR et al. Quality of colonoscopy withdrawal technique and variability in adenoma detection rates (with videos). Gastrointest Endoscopy 2011;74:128-34
  14. Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000;51:33–6
  15. Barclay R, Vicari JJ, Johanson JF, et al. Variation in adenoma detection rates and colonoscopic withdrawal times during screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 2005;61:AB107
  16. Lee TJ, Blanks RG, Rees CJ et al. Endoscopy 2013
  17. Shaukat A, Rector T, Church T et al. Am J Gastroeneterol 2014
  18. Rex DK, Petrini JL, Baron TH et al. Am J Gastroeneterol 2006
  19. Rex DK Am J Gastroenterol 2006
  20. Coe SG, Crook JE, Diehl NN, et al. Am J Gastroenterol 2013
  21. Hewett DG, Rex DK. Miss rate of right-sided colon examination during colonoscopy defined by retroflexion: an observational study. Gastrointest Endosc 2011;74:246-52
  22. Laiyemo AO, Doubeni C, Sanderson AK. Likelihood of missed and recurrent adenomas in the proximal versus the distal colon. Gastrointest Endosc 2011;74:253-61
  23. Cui P-J, Yao J, Han H-Z et al. Does hyoscine butylbromide really improve polyp detection during colonoscopy? A meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol 2014; 20(22): 7034-7039
  24. Rondonotti E, Radaelli F, Paggi S et al. Dig Liver Dis 2013
  25. East JE, Bassett P, Arebi N et al. Dynamic patient position changes during colonoscope withdrawal increase adenoma dedection: a randomized, crossover trial. Gastrointest Endosc 2011
  26. Harewood GC, Sharma VK, de Garmo P. Gastrointest Endosc 2003;58(1):76-9
  27. Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ. Gastrointest Endosc 2005;61(3):378-84
  28. Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB. Gastrointest Endosc. 2014; 80(4):543-62
  29. Belsey J, Crosta C, Epstein O, Fischbach W, Layer P, Parente F, Halphen M. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jan;35(2):222-37
  30. Parra-Blanco A Nicolas-Perez D, Gimeno-Garcia A. World J Gastroenterol 2006;12(38):6161-6
  31. Lebwohl B, Kastrinos F, Glick M. Gastrointest Endosc 2011;73:1207-14
  32. Chokshi RV, Hovis CE, Hollander T. Gastrointest Endosc 2012;75(6):1197-203
  33. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF. Endoscopy 2013;45(2):142-50
  34. Seo EH, Kim TO, Park MJ, Joo HR, Heo NY, Park J, Park SH, Yang SY, Moon YS. Gastrointest Endosc. 2011 Dec 14
  35. Adler A Wegscheider K, Lieberman D et al. Gut 2013