Χειρισμός ασθενών με κακοήθεις πολύποδες

Κωνσταντίνος Β. Βασιλειάδης
Γαστρεντερολόγος

Τα τελευταία χρόνια, με την ευρεία διάδοση των «προχωρημένων» τεχνικών πολυπεκτομής, την εξοικείωση των γαστρεντερολόγων με την επεμβατική ενδοσκόπηση και την αυξανόμενη εμπειρία των παθολογοανατόμων στη μελέτη των ιστολογικών παρασκευασμάτων είναι πλέον συχνό το φαινόμενο αφενός να αφαιρούνται πολύποδες με κακοήθη εξαλλαγή και αφετέρου να προκαλούν μεγάλη συζήτηση για τον τρόπο χειρισμού τους.

Είναι γνωστό ότι ο καρκίνος του παχέος προκύπτει από εξαλλαγή των αδενωματωδών πολυπόδων. Στην Αμερική η συχνότητα των αδενωμάτων που βρίσκονται στην κολονοσκόπηση κυμαίνεται μεταξύ 25-41%, ενώ το 2-5% περιέχουν διηθητική κακοήθεια, ποσοστό που αυξάνεται όσο περισσότερο διαδίδονται τα προγράμματα ανίχνευσης ορθοκολικού καρκίνου. Μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι πολύποδες μεταξύ 1.5 και 3.5 εκ. έχουν υψηλότερη δυναμική κακοήθειας που κυμαίνεται μεταξύ 19-43% γι’αυτό και θα πρέπει να προσεγγίζονται με μεγαλύτερη προσοχή. Η κακοήθης εξαλλαγή στην πλειοψηφία των πολυπόδων δεν είναι ενδοσκοπικά εμφανής με αποτέλεσμα οι ενδοσκόποι να “προχωρούν” άμεσα σε πολυπεκτομή. Η κακοήθης ιστολογικά εμφάνιση τους δημιουργεί ένα πολύ δύσκολο και πολλές φορές αμφιλεγόμενο σενάριο αντιμετώπισης με πρώτο μέλημα την ασφάλεια του ασθενούς από μελλοντική υποτροπή ή εξέλιξη.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση της Βιέννης (εικόνα 1) διαχωρίζονται οι βαθμοί νεοπλασίας από την αρνητική για ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, στην υψηλόβαθμη δυσπλασία και τον καρκίνο. Με την αναθεωρημένη ταξινόμηση αναγνωρίζονται 4 βαθμοί διαφορροποίησης με το G1 να αναφέρεται στον καλά διαφοροποιημένο καρκίνο, το G2 στο μέτρια διαφοροποιημένο, το G3 στο φτωχά διαφοροποιημένο και το G4 στον αδιαφοροποίητο καρκίνο. Οι κακοήθεις πολύποδες ορίζονται από τη διήθηση καρκινικών κυττάρων διαμέσω της βλεννογόνιας μυϊκής στιβάδας στην υποβλεννογόνια (Τ1). Ο διαχωρισμός είναι απαραίτητος από τη μη διηθητική μορφολογία των αδενωμάτων, όπως συμβαίνει στην υψηλόβαθμη δυσπλασία.

Πρωτεύουσας σημασίας στη μελέτη πολυπόδων είναι η αξιολόγηση παραμέτρων όπως η μορφολογία τους (έμμισχοι ή άμισχοι), το μέγεθος τους, το βάθος διήθησης και ο κίνδυνος λεμφαγγειακής διασποράς. Γενικά η αφαίρεση έμμισχων πολυπόδων θεωρείται πιο εύκολη στη λήψη αποφάσεων ενώ η μελέτη των επίπεδων είναι μεγαλύτερη πρόκληση στο χειρισμό τους.

Το 1985 ο Haggitt πρότεινε ένα σύστημα ταξινόμησης των πολυπόδων σε επίπεδα 0-4 με βάση το βάθος διήθησης του καρκίνου (εικόνα 2). Στο επίπεδο 0 τα καρκινικά κύτταρα είναι περιορισμένα στο βλεννογόνο και δεν εισχωρούν στην βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα (καρκίνωμα in situ ή ενδοβλεννογόνιος καρκίνος). Τα επίπεδα 1-3 αφορούν μόνο τους έμμισχους πολύποδες. Στο επίπεδο 1 τα καρκινικά κύτταρα εισχωρούν στην υποβλεννογόνια στιβάδα αλλά είναι περιορισμένα στην κεφαλή του πολύποδα. Στο επίπεδο 2 τα καρκινικά κύτταρα παραμένουν στον αυχένα του πολύποδα. Στο επίπεδο 3 τα καρκινικά κύτταρα εισχωρούν σε οποιοδήποτε μήκος του μίσχου και στο επίπεδο 4 εισχωρούν στον υποβλεννογόνιο χιτώνα του εντερικού τοιχώματος κάτω από το επίπεδο του μίσχου, αλλά ύπερθεν της μυϊκής στιβάδας. Όλοι οι επίπεδοι πολύποδες είναι εξ’ορισμού στάδιο 4.

Το 1990 οι Kudo και Kikuchi (εικόνα 3) διαχώρισαν την υποβλεννογόνια διήθηση στους επίπεδους πολύποδες σε 3 επίπεδα: Sm1, Sm2 και Sm3 αναλόγως της διήθησης στο άνω, μέσο ή το κάτω τριτημόριο του υποβλεννογονίου χιτώνα αντίστοιχα. Αυτή η επιπλέον ταξινόμηση απέδειξε την αξία της αναδεικνύοντας ότι επίπεδοι πολύποδες Sm3 είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα λεμφαγγειακής διασποράς (έως 23%). Αυτή τη ταξινόμηση είναι πολύ δύσκολο να εφαρμοστεί στην πράξη από τους παθολογοανατόμους ιδιαίτερα εάν το δείγμα δεν έχει αρκετό μήκος υποβλεννογονίου χιτώνα ή και μέρος της μυϊκής στιβάδας γι’αυτό και άλλοι ερευνητές (Kitajima) χρησιμοποίησαν το μήκος της υποβλεννογόνιας διήθησης με αρχή τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα. Σε έμμισχους πολύποδες ως βάση μέτρησης χρησιμοποιήθηκε το επίπεδο Haggitt 2, και βάθος διήθησης <3χιλ συσχετιζόταν με λεμφαδενική διήθηση 0%. Σε επίπεδους πολύποδες με υπαρκτή ιστολογικά τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα αυτό το όριο χρησιμοποιείται ως βάση μέτρησης. Σε επίπεδους πολύποδες χωρίς αναγνωρισμένη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα η βάση μέτρησης χρησιμοποιείται η επιφανειακή βλάβη και μετράται το κάθετο βάθος διήθησης. Βάθος διήθησης <1χιλ σε επίπεδους πολύποδες σχετιζόταν με 0% πιθανότητα λεμφαγγειακής διασποράς.

Το απαραίτητο όριο εκτομής (απόσταση μεταξύ διήθησης και καυτηριασμένου ορίου εκτομής) είναι αντικείμενο συζήτησης γιατί σχετίζεται με την πιθανότητα τοπικής υποτροπής. Το ποσοστό υποτροπής είναι 0-2% σε κακοήθεις πολύποδες με όριο εκτομής μεγαλύτερο από 1χιλ. Ωστόσο όταν το όριο δεν είναι “καθαρό” ή είναι <1χιλ το ποσοστό υποτροπής είναι μεταξύ 21-33%. Ώς αποτέλεσμα των μελετών φαίνεται ότι ιδανικό όριο εκτομής είναι ≥2χιλ.

Επιπλέον προγνωστικοί παράγοντες σε διηθητικό αδενοκαρκίνωμα αποτελούν και ο βαθμός διαφοροποίησης και η παρουσία λεμφαγγειακής διασποράς. Οι χαμηλής διαφοροποίησης καρκίνοι σχετίζονται με μετάσταση σε λεμφαδένες έως 23%, με απομακρυσμένες μεταστάσεις έως 9% και με θάνατο σχετιζόμενο με καρκίνο έως 14%. Η χρήση ανοσοϊστοχημείας θεωρείται «όπλο» στην αναζήτηση λεμφικής διήθησης. Σε μελέτες αληθής λεμφική διήθηση ανευρίσκεται σπάνια, και όταν βρίσκεται, αφορά πολύποδες διαφοροποίησης 3 και 4 με θετικά όρια εκτομής. Σχετίζεται με μετάσταση σε λεμφαδένες σε ποσοστό έως 35%. Η αγγειακή διήθηση είναι επίσης δύσκολη να αναδειχθεί αλλά συνήθως σχετίζεται με συνυπάρχουσα λεμφική διήθηση σε όγκους με όριο εκτομής <2χιλ φτωχά διαφοροποιημένους.

“Ο πολύποδας χαμηλού κινδύνου”

Χαμηλού κινδύνου πολύποδες θεωρούνται οι πολύποδες στους οποίους η ενδοσκοπική πολυπεκτομή θεωρείται επαρκής θεραπεία αφού η πιθανότητα λεμφαδενικής νόσου είναι ελάχιστη (εικόνα 4). Ο πολύποδας πρέπει να έχει μονιμοποιηθεί και να μελετηθεί επαρκώς από έμπειρο παθολογοανατόμο ώστε να καθοριστεί με ακρίβεια το βάθος διήθησης, ο βαθμός διαφορροποίησης και η πλήρης εκτομή.

Χαμηλού κινδύνου είναι

α) οι έμμισχοι πολύποδες με κάθε επίπεδο λιγότερο από Haggitt 4,
β) οι επίπεδοι πολύποδες με διήθηση sm1/sm2 χωρίς ανεπιθύμητους παράγοντες όπως χαμηλή διαφοροποίηση ή εκτομή με όρια <2χιλ.
γ) όταν δεν υπάρχει λεμφαγγειακή διήθηση

Οι ασθενείς με πολύποδες χαμηλού κινδύνου είναι σωστό να ενδοσκοπούνται σε 3 μήνες από την πρώτη ενδοσκόπηση. Εάν είναι φυσιολογική η ενδοσκόπηση αλλά υπάρχει αμφιβολία για την επάρκεια εκτομής ο επόμενος έλεγχος είναι μετά 6 μήνες. Ακολούθως, με τα πιο αυστηρά κριτήρια επιβάλλεται εξέταση σε 1, 3 και 5 έτη ή με τα λιγότερο αυστηρά κριτήρια ακολουθούνται οι συνήθεις οδηγίες για πολύποδες. Το 11.8% των ασθενών που έκαναν πολυπεκτομή θα αναπτύξουν μετάχρονο προχωρημένο αδένωμα και 0.6% διηθητικό καρκίνωμα. Γενικά ο έλεγχος με αξονική τομογραφία έχει χαμηλή ευαισθησία στην παρακολούθηση ασθενών μετά εκτομή. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις χειρουργικής αφαίρεσης πολυπόδων υψηλού κινδύνου που παρόλο που δεν υπήρχαν ευρήματα εναπομείναντος καρκινώματος στο εντερικό τοίχωμα ή λεμφαδενική συμμετοχή ανέπτυξαν απομακρυσμένες μεταστάσεις ακόμα και 5 έτη μετά το χειρουργείο. Γι’αυτό μπορεί να δικαιολογηθεί ο έλεγχος αυτών των ασθενών με cea και αξονική τομογραφία.

«Ο πολύποδας υψηλού κινδύνου»

Οι πολύποδες που δεν πληρούν τα κριτήρια του χαμηλού κινδύνου πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά ακόμα και εάν θωρούνται ότι αφαιρέθηκαν πλήρως. Το χειρουργείο δικαιολογείται από την ανάγκη ελέγχου της τοπικής νόσου αφού η πιθανότητα λεμφαδενικής νόσου είναι υψηλή και η χειρουργική αντιμετώπιση έχει ίδιους στόχους με την «κλασσική» αντιμετώπιση του καρκίνου. Αυτό το οποίο όμως έχει αναφερθεί και είναι υπό συζήτηση είναι τα υψηλά ποσοστά (έως 94%) όπου το χειρουργικό παρασκεύασμα είναι «καθαρό» από διήθηση ή υπολειπόμενη νόσο.

Χειρουργική αντιμετώπιση συνιστάται σε

1. έμμισχους πολύποδες επιπέδου 4 στην ταξινόμηση Haggitt
2. επίπεδους πολύποδες sm1/sm2 με μη επιθυμητά χαρακτηριστικά (φτωχή διαφοροποίηση), ή υποβλεννογόνια διήθηση >1χιλ
3. αποδείξεις αγγειακής ή λεμφικής διήθησης.
4. ατελή εκτομή ή αδυναμία να καθοριστεί το όριο εκτομής
5. σε όλους τους επίπεδους πολύποδες sm3
6. όριο εκτομής <1χιλ

Ιδιαίτερη αντιμετώπιση πρέπει να έχουν οι πολύποδες στο άπω τρίτο του ορθού διότι εμφανίζουν μεγαλύτερο ποσοστό διασποράς σε λεμφαδένες σε σχέση με το εγγύς και μέσο τρίτο του ορθού που “συμπεριφέρονται” όπως και το υπόλοιπο κόλον. Γενικό κανόνα αποτελεί η ογκολογική εκτομή σε όλους τους επίπεδους πολύποδες ή σε πολύποδες επιπέδου Haggitt 4 με διήθηση στο άπω τρίτο του υποβλεννογονίου, ή πολύποδες με φτωχή διαφοροποίηση. Ενδιάμεση λύση αποτελεί η διορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική που μπορεί να επιτύχει εκτομή ολικού πάχους με χαμηλά ποσοστά υποτροπής. Επειδή όμως δεν μπορεί να πετύχει πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό, ο ρόλος της παραμένει σε ατελώς αφαιρεθέντες πολύποδες με καλοήθεις προγνωστικούς παράγοντες.

Η απόφαση για το χειρουργείο πρέπει να ληφθεί με προσοχή, δεδομένου ότι μπορεί να αφορά εκτεταμένη εκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό, ή στην περίπτωση χαμηλού ορθικού καρκίνου, κοιλιοπερινεϊκή εκτομή που θα οδηγήσει σε μόνιμη στομία. Στο Ηνωμένο Βασίλειο η χειρουργική θνητότητα 30 ημερών ήταν 3.7% και η θνητότητα 90 ημερών, ως πιο αντιπροσωπευτική 5.6% το 2010. Αυτά τα ποσοστά παραμένουν ψηλότερα από το ποσοστό λεμφαδενικής νόσου στους πολύποδες χαμηλού κινδύνου. Οι πιθανές επιπλοκές του χειρουργείου, οι καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές, το επίπεδο ASA και η ηλικία του ασθενούς πρέπει να ληφθούν υπόψιν για να αποφευχθούν αποφάσεις που θα οδηγήσουν ασθενείς σε περιπέτειες. Καλό είναι να τηρηθεί η παλαιά χειρουργική ρήση ότι το χειρουργείο ενδείκνυται όταν η φυσική ιστορία της θεραπείας είναι καλύτερη από τη φυσική ιστορία της νόσου.

Βιβλιογραφία

1. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89:328-336
2. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993;25:455-461
3. Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, Uchida Y. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995;38:1286-1295
4. Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 2002;45:200-206
5. Beaton C, Twine CP, Williams GL, Radcliffe AG. Systematic review and meta-analysis of histopathological factors influencing the risk of lymph node metastasis in early colorectal cancer. Colorectal Dis 2013;15:788-797
6. Butte JM, Tang P, Gonen M, Shia J, Schattner M, Nash GM, Temple LK, Weiser MR. Rate of residual disease after complete endoscopic resection of malignant colonic polyp. Dis Colon Rectum 2012;55(2):122-7
7. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143:844-857
8. Bujanda L, Cosme A, Gil I, Arenas-Mirave JL. Malignant colorectal polyps.
9. Aarons CB, Shanmugan S, Bleier JL. Management of malignant colon polyps: current status and controversies. World J Gastroenterol 2014;20(43):16178-83
10. Williams JG, Pullan RD, Hill J et al. Management of the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2013;15(2):1-38
11. Ramirez M, Schierling S, Papaconstantinou HT, Thomas JS. Management of the malingnant polyp. Clin Colon Rectal Surg 2008;21(4):286-90
12. Hall JF. Management of malignant adenomas. Clin Colon Rectal Surg 2015;28(4):215-9