Κορωνοϊός  SARS-CoV-2 : Τι πρέπει να γνωρίζει το προσωπικό των ενδοσκοπικών μονάδων 

Γενικά  
Οι κορωνοϊοί είναι RNA ιοί και είναι γνωστά 6 στελέχη που μπορούν να προσβάλουν τον άνθρωπο προκαλώντας κατά κανόνα ήπια αναπνευστική νόσο. Ωστόσο τις τελευταίες δεκαετίες περιοδικά έκαναν την εμφάνισή τους στελέχη που προκαλούν σοβαρή αναπνευστική  νόσο (SARS-CοV πάλι από την Κίνα το 2002 και MERS-CοV από την Μέση Ανατολή το 2012).  
Τον Δεκέμβριο του 2019 το γραφείο της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ) στην Κίνα ενημερώθηκε για περιπτώσεις πνευμονίας άγνωστης αιτιολογίαςστο Wuhan καιέναν νέο κορωνοϊό, πουονομάζεται SARS2και που εντοπίστηκε σε αυτούς τους ασθενείς.
Τον Μάρτιο 2020 έχουν ήδη επιβεβαιωθεί περισσότερα από 150.000κρουσμάτων παγκοσμίως με την μόλυνση να έχει επεκταθεί στις περισσότερες χώρες του πλανήτη, με την Ιταλία να πληρώνει βαρύ τίμημα μετά την Κίνα.   
Από τις 11 Μαρτίου 2020 έχει αναγνωριστεί ως Πανδημία από τον ΠΟΥ.  
Σε όλο τον κόσμο έχουν υιοθετήσει πολλά και αυστηρά μέτρα για την προστασία των πληθυσμών από τη διάδοση της λοίμωξης από τον κορωνοϊό. Παρά τα μέτρα αυτά, ο αριθμός των μολυσμένων ανθρώπων αυξάνεται εκθετικά, με σημαντικό αριθμό ασθενών να αναπτύσσει  οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια.   
Τα συνηθισμένα συμπτώματα της νόσου από κορωνοϊό SARS-CoV-2  (COVID-19 ) είναι: πυρετός, βήχας, δύσπνοια, διάρροια και καταβολή, ενώ λίγοι θα αναπτύξουν Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) και παρά την υποστήριξη μερικοί από αυτούς θα οδηγηθούν  στον θάνατο μετά από σηπτικό shock και διαταραχές πήξης.  
Η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο συμβαίνει κυρίως μέσω άμεσης επαφής ή μέσω του αέρα με μικροσταγονίδια, με υψηλότερο κίνδυνο μετάδοσης σε απόσταση μικρότερη του ενός(1) μέτρου από το μολυσμένο άτομο.   
Παρόλο που οι γιατροί και το προσωπικό των ενδοσκοπικών μονάδων δεν εμπλέκονται άμεσα στη διαλογή και διάγνωση ασθενών με COVID-19, τα ενδοσκοπικά τμήματα αντιμετωπίζουν σημαντικό κίνδυνο διάχυσης αναπνευστικών ασθενειών που μπορεί να εξαπλωθούν μέσω της αεροφόρου οδού αλλά και  της αναρρόφησης στοματικού και κοπρανώδους υλικού μέσω των ενδοσκοπίων.  
Πρόσφατη μελέτη των Johnston et al (1) επιβεβαίωσε τη σημαντική και μη ορατή έκθεση του προσώπου του ενδοσκόπου σε δυνητικά μολυσματικά βιολογικά υλικά κατά την ενδοσκόπηση. Η διαδικασία της ενδοσκόπησης απαιτεί μικρή φυσική απόσταση μεταξύ ασθενούς και προσωπικού και σύμφωνα με μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2003, κατά την επίσης παγκόσμια έκρηξη του SARS, μικροσταγονίδια από μολυσμένους ασθενείς θα μπορούσαν να φθάσουν σε άτομα που βρίσκονται  σε απόσταση  2 μέτρων  ή και  μακρύτερα από την πηγή μόλυνσης (2).  
Τέλος ο κίνδυνος έκθεσης του προσωπικού δεν αφορά αποκλειστικά στη διαδικασία της ενδοσκόπησης, λαμβάνοντας υπόψιν την πρόσφατη ανίχνευση του SARS-CoV σε δείγματα βιοψίας, αλλά και σε  κόπρανα ασθενών [3]. Αυτό μπορεί να γίνει ακόμη πιο σημαντικό καθώς η μετάδοση του ιού μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της περιόδου επώασης , σε ασυμπτωματικούςφορείς .  
Με χρόνο επώασης του ιού, όπως προκύπτει από την εμπειρία της Κίνας και της Ιταλίας, από 0 έως 14 ημ. είναι πιθανό να έχουμε  προγραμματίσει  ενδοκόπηση σε ασθενή με ήπια συμπτώματα ή ασυμπτωματικό φορέα και να προκαλέσουμε σχετιζόμενη με την ενδοσκόπηση μετάδοση του ιού.  
Όλα αυτά κάνουν επιτακτική την ανάγκη να ταξινομούμε τους ασθενείς μας με βάση  τον πιθανό κίνδυνο να έχουν ήδη προσβληθεί από τον κορωνοϊό. Στην προσπάθεια μας αυτή είναι σημαντικό να γνωρίζουμε και τις περιοχές με τον διαφορετικό βαθμό επικινδυνότητας (κάτι που βέβαια μπορεί να μεταβάλλεται σταδιακά με την επιπλέον εξάπλωση της νόσου). 
 
Εξαιρετικά υψηλού κινδύνου περιοχές:
  
Η πόλη της Wuhan και περιφέρεια Hubei στην Κίνα  
Daegu ή Cheongdoin στην Ν.Κορέα  
Οι περιοχές και οι πόλεις της Ιταλίας που είναι υπό ειδικά μέτρα  
και το Ιράν  

Υψηλού κινδύνου περιοχές:  

Οι υπόλοιπες περιοχές της Κίνας, Κορέας και Ιταλίας  
Ταϊλάνδη, Ιαπωνία, Χονγκ Κόνγκ, Σιγκαπούρη, Μαλαισία, Μακάο, Καμπόζη, Λάος, Μυανμάρ και Βιετνάμ  
  
Διαχείριση ασθενών και εκτίμηση κινδύνου : 
 
Με τον προγραμματισμό της ενδοσκόπησης πρέπει να αξιολογείται ο βαθμός κινδύνου μόλυνσης από COVID-19  του ασθενούς, ενώ την προηγούμενη μέρα της εξέτασης πρέπει να ερωτηθεί τηλεφωνικά αν έχει συμπτώματα λοίμωξης.   
Με την άφιξη του ασθενούς στο ενδοσκοπικό εργαστήριο η νοσηλεύτρια επαναξιολογεί τον ασθενή με τα κάτωθι ερωτήματα (4):    
-Είχατε πυρετό (>37,5 C), βήχα, πονόλαιμο ή αναπνευστικά προβλήματα τις τελευταίες 14 ημέρες;  
-Εσείς ή η οικογένειά σας είχατε στενή επαφή με ύποπτη ή επιβεβαιωμένη περίπτωση COVID-19 ;  
-Προέρχεστε από περιοχές με υψηλό κίνδυνο για τον COVID-19;  
-Πρέπει επίσης  να γίνεται έλεγχος της θερμοκρασίας του σώματος του ασθενούς πριν από την είσοδο στην αίθουσα ενδοσκόπησης.  
Με βάση αυτόν τον προκαταρτικό έλεγχο μπορεί να γίνει ταξινόμηση του ασθενούς σε χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από COVID-19 ,   κάτι που μεταφράζεται σε διαφορετικού τύπου μέτρα προληπτικού  ελέγχου της λοίμωξης.  

Ταξινόμηση του πιθανού κινδύνου για λοίμωξη από SARS-CoV-2,   των ασθενών που θα υποβληθούν σε ενδοσκόπηση. 

  
Συνοδοί ή συγγενείς των ασθενών απαγορεύεται αυστηρά να εισέλθουν στον χώρο των ενδοσκοπήσεων, εκτός εάν ο ασθενής έχει ανάγκη ειδικής βοήθειας από αυτούς,  
Συνιστάται τηλεφωνική επικοινωνία και επαναξιολόγηση για ενδεχόμενη εκδή- λωση συμπτωμάτων νόσου COVID-19    όλων  των ασθενών  που υποβάλλο- νται σε ενδοσκόπηση, 7 και14 μέρες μετά την ενδοσκόπηση.  
  
Είναι σημαντικό καθήκον για τους γαστρεντερολόγους και το προσωπικό των ενδοσκοπικών μονάδων να λάβουν όλα τα απαραίτητα μέτρα προστασίας των ασθενών αλλά και των ιδίων. Πρέπει να δοθεί έμφαση στη χρήση εξοπλισμού ατομικής προστασίας αλλά και στην τήρηση με απόλυτο τρόπο του κανονισμού καθαρισμού των ενδοσκοπίων και των εξαρτημάτων  που χρησιμοποιούνται για την  ενδοσκοπική εξέταση, με σκοπό την πρόληψη περαιτέρω διάδοσης της λοίμωξης COVID-19.  

Μέτρα ατομικής προστασίας (ΜΑΠ)  

Ο Εξοπλισμός Ατομικής Προστασίας(ΕΑΠ) είναι αυτός που φορούν οι επαγγελματίες  ώστε να προστατευτούν από  λοιμώδη ή άλλα συμβάματα ή τραυματισμούς   κατά τη διάρκεια της εργασίας τους.  
Ο ΕΑΠ μπορεί να περιλαμβάνει είδη, όπως γάντια, γυαλιά ή προσωπίδα και εξοπλισμό προστασίας του αναπνευστικού συστήματος (5).  
Ένα από τα σημαντικά κομμάτια  είναι η μάσκα που η κύρια λειτουργία της είναι να συγκρατεί από την πηγή μόλυνσης βλέννα, σάλιο κλπ.  
Οι ιατρικές μάσκες είναι χαλαρές αναλώσιμες συσκευές που δημιουργούν φυσικό φραγμό στη μύτη και στο στόμα του χρήστη. Η τυπική μάσκα μπορεί να εμποδίζει πιτσιλιές και μεγάλα σταγονίδια, αλλά δεν εμποδίζει (φιλτράρει) τα πολύ μικρά σταγονίδια που εκπέμπονται με τον βήχα ή το φτέρνισμα και δεν παρέχει απόλυτη προστασία από μικρόβια και μολύνσεις.  
Οι μάσκες υψηλής αναπνευστικής προστασίας , τύπου N95/FFP2/FFP3 , από την άλλη, με καλή προσαρμογή στο πρόσωπο έχουν σχεδιαστεί και φέρουν φίλτρα  που κατακρατούν  πάνω από το 95% των σωματιδίων με διάμετρο <5μm).   
 Από τις 4 Μαρτίου ο ΠΟΥ συνιστά τη χρήση της απλής χειρουργικής μάσκας για το προσωπικό που δεν έρχεται σε άμεση και στενή επαφή με τους ασθενείς (υπεύθυνοι π.χ. για την απολύμανση ενδοσκοπίων), οι οποίοι πρέπει να την φορούν  όσο χρόνο είναι στον χώρο.  

Προληπτικά μέτρα ένδυσης κατά την ενδοσκόπηση 
 
Το  προσωπικό των  ενδοσκοπικών μονάδων οφείλει να ακολουθεί ταβασικά μετρα  προφύλαξης από λοιμώδεις παράγοντες.   
Να διατηρεί «λογική» απόσταση από τον ασθενή κατά το προκαταρτικό στάδιο (υπογραφή συγκατάθεσης, καταγραφή ζωτικών σημείων, τις οδηγίες για την διαδικασία της εξέτασης κλπ.).  
Να πλένει τα χέρια με σαπούνι και νερό ή αλκοολούχο υγρό τρίβοντάς τα καλά πριν και μετά την εξέταση, αλλά και πριν και μετά την χρήση του ΕΑΠ συμπεριλαμβανομένων και των γαντιών.   
Επισπροσθέτως, ανάλογα με την πιθανότητα  λοίμωξης από τον  ιό SARS-CoV-2  ο  συνιστώμενος  ΕΑΠ  τροποποιείται με   βάση την κλίμακα κινδύνου .  
Για χαμηλού κινδύνου ασθενείς προτείνεται ως ΕΑΠ:
απλή χειρουργική μάσκα, γυαλιά, σκούφος, γάντια και ποδιά μιας χρήσεως.  
Για ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς η ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού θεωρείται υψηλού κινδύνου και χαμηλού αυτή του κατώτερου πεπτικού.  
Για υψηλού κινδύνου ασθενείς προτείνεται ως ΕΑΠ: Μάσκες υψηλής ατομικής προστασίας τύπου FFP3, σκούφος, γυαλιά-προσωπίδα, διπλά γάντια ανθεκτικού υλικού και με μακριά μανίκια φόρμα.  
Σε κάθε περίπτωση η χρήση όλων των υλικών ΕΑΠ πρέπει να γίνεται τηρώντας απόλυτα τις οδηγίες χρήσης τους κατά την τοποθέτηση αλλά και την αφαίρεσή τους.  
Είναι σημαντικό, περισσότερο από ποτέ, να τηρούνται όλες οι οδηγίες, καθαρισμού και απολύμανσης των ενδοσκοπίων και των σχετικών υλικών της ενδοσκόπησης, όπως καθορίζονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες της  ESGE και της ASGE (6). 
 
Οδηγίες καθαρισμού ενδοσκοπικών αιθουσών  

Κάθε ενδοσκοπικό τμήμα πρέπει να έχει ένα λεπτομερές και κατανοητό σχέδιο με μεθόδους και χρήση χημικών για τον καθαρισμό και την απολύμανση των χώρων μετά  το τέλος της καθημερινής διαδικασίας. Πρέπει να περιλαμβάνει τον καθαρισμό όλων των επιφανειών προκειμένου να απομακρυνθεί κάθε βρωμιά και το σχετικό βιοφίλμ ακολουθούμενο απόσωστή απολύμανση όπως αναφέρεται στις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες της ESGE .  
Οι μελέτες που υπάρχουν σχετικά και καθόρισαν και τις σχετικές οδηγίες έγιναν για άλλους κορωνοϊούς και όχι για τον SARS-CoV-2  για τον οποίο δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα και έναντι του οποίου δεν γνωρίζουμε τη βιοκτόνο αποτελεσματικότητα τωνχρησιμοποιούμενων χημι- κώνπαραγόντων.  
Γνωρίζοντας ότι ο SARS-CoV-2 μπορεί να παραμείνει σταθερός στα ούρα και κόπρανα από 1 έως 2 ημέρες καθιστά λίαν επικίνδυνες τις επιφάνειες που μπορεί να μολυνθούν από αυτά. Εν αναμονή σχετικώνειδικών συστάσεων, οι μη κρίσιμες επιφάνειες στηνενδοσκοπικήμονάδαπου αγγίζονται με ταχέρια  (πλαϊνά τραπέζια, πλαϊνά κρεβατιών) καθώς και  ο ενδοσκοπικός πύργος και το πάτωμα ),  θα πρέπει να θεωρούνται δυνητικά επιμολυσμένες,  ιδίως μετά από ενδοσκόπηση ασθενών με ενδιάμεσο και υψηλό κίνδυνο λοίμωξης  και θα πρέπει  να καθαρίζονται  μετά το πέρας της ενδοσκόπησης. 
Σε περιπτώσεις ενδοσκόπησης ασθενών χαμηλού κινδύνου για λοίμωξη από SARS-CoV-2  θα   πρέπει να τηρείται η  συνήθης διαδικασίακαθαρισμού  των χώρων των ενδοσκοπικών μονάδων.  
Προς το παρόν, συνιστάται η χρήση 1:100  χλωρίνης αραιωμένης σε  νερό(7). Επειδή μικρά σωματίδια παραμένουν στον αέρα για κάποιο χρονικό διάστημα, επί απουσίας αιθουσών αρνητικής πίεσης αέρα, συνιστώνται εναλλακτικοί τρόποι ανανέωσης του αέρα στον χώρο, όπως άνοιγμα της  μπαλκονόπορτας, και διατήρηση της αίθουσας άδειας για τουλάχιστον 1 ώρα.   
  
Για την σύνταξη του παρόντος χρησιμοποιήθηκε κύρια το άρθρο:  
Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know Alessandro Repici1,2 , Roberta Maselli1 , Matteo Colombo1,2 , Roberto Gabbiadini1,2 , Marco Spadaccini1,2 , Andrea Anderloni1 , Silvia Carrara1 , Alessandro Fugazza1 , Milena Di Leo1,2 , Piera Alessia Galtieri1 , Gaia Pellegatta1 , Elisa Chiara Ferrara1 , Elena Azzolini3 and Michele Lagioia3   
1 Humanitas Clinical and Research Center, Digestive Endoscopy Unit, Division of Gastroenterology, Rozzano (Milan). 2 Humanitas University, Department of Biomedical Sciences, Rozzano (Milan). 3 Humanitas Clinical and Research Center, Clinical Quality Department, Rozzano (Milan)  
Βιβλιογραφία:  
Johnston ER, Habib-Bein N, Dueker JM, et al. Risk of bacterial exposure to the endoscopists face during endoscopy. Gastrointest Endosc. 2019;89:818–824.  
Wong TW, Lee CK, Tam W, et al. Cluster of SARS among medical students exposed to single patient, Hong Kong. Emerg Infect Dis 2004;10:269-76.  
Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology. 2020;S0016- 5085(20)30281-X.  
Razai MS, Doerholt Katja, Ladhani Shamez, Oakeshott Pippa. Coronavirus disease 2019 (covid-19): a guide for UK GPs BMJ 2020; 368 :m800.  
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Personal protective equipment (PPE) needs in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed novel coronavirus (2019- nCoV) 2020 [cited 2020 25 February]. Stockholm: ECDC; 2020.  
Beilenhoff U, Biering H, Blum R, et al. Reprocessing of flexible endoscopes and endoscopic accessories used in gastrointestinal endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA) – Update 2018. Endoscopy. 2018;50:1205–1234  
Center for Disease Control and Preventi