Ενημερωτικό Σημείωμα

Ενημερωτικό σημείωμα

Η καταστολή στην ενδοσκόπηση, η  νομοθετική ρύθμιση 

και η διαμαρτυρία των Αναισθησιολόγων

Η επιστολή διαμαρτυρίας του Δ.Σ της Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας (ΕΑΕ) προς τον Υπουργό και Υφυπουργό Υγείας με κοινοποίηση στην πρόεδρο του ΚΕΣΥ ήρθε ακριβώς 2 μήνες μετά την ψήφιση διάταξης Νόμου που αφορά στην καταστολή και αναλγησία κατά την ενδοσκόπηση από Γαστρεντερολόγους (Νόμος 4715/2020 άρθρο 31– ΦΕΚ 149/Α 1-8-2020).

Στην επιστολή αυτή κατά την άποψή μας υπάρχουν ανακρίβειες και υπερβολές όπως θα δείξουμε στη συνέχεια.

Πριν φτάσουμε σε μία συμφωνία για τα ελάχιστα που δέχτηκε η 3μελής αντιπροσωπία των Αναισθησιολόγων στην κοινή συνεδρίαση με την 4μελή αντίστοιχη των Γαστρεντερολόγων υπήρξε μια γόνιμη και ειλικρινής συζήτηση γύρω από τη σημερινή κατάσταση στο θέμα της καταστολής στην ενδοσκόπηση στην Ελλάδα. Στη συζήτηση αυτή οι συνάδελφοι ήταν πλήρως ενημερωμένοι για τα ισχύοντα διεθνώς και είχαν  στα χέρια τους τις Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες για το θέμα. Στην συζήτηση υπήρξαν σημαντικές παραδοχές και συγκεκριμένα έγινε από την πλευρά τους αποδεκτό ότι:

·       Οι Γαστρεντερολόγοι κάνουν ενδοσκοπήσεις με χρήση καταστολής (διαφορετικού βαθμού βέβαια) εντός των δημόσιων και ιδιωτικών νοσοκομείων χωρίς την παρουσία Αναισθησιολόγων.

·       Η πρακτική αυτή υπάρχει για πολλά χρόνια (το λιγότερο δύο δεκαετίες) και ασκείται με αυστηρή τήρηση των τεκμηριωμένων επιστημονικά διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών (και σε αυτό οι συστάσεις των επιστημονικών και επαγγελματικών οργάνων από την αρχή ήταν ιδιαίτερα αυστηρές) παρά το απαρχαιωμένο και αναχρονιστικό νομικό πλαίσιο.

·       Οι επιστημονικές και επαγγελματικές ενώσεις των Γαστρεντερολόγων, από 15ετίας τουλάχιστον, σε συνεργασία αρχικά και για πολλά έτη με τον Καθηγητή Αναισθησιολογίας και Διευθυντήτης Αναισθησιολογικής κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και την ομάδα του και στην συνέχεια σε συνεργασία με τον ERC (Ευρωπαϊκό Οργανισμό Αναζωογόνησης) διοργανώνουν κάθε χρόνο σεμινάρια εκπαίδευσης των Γαστρεντερολόγων στην χρήση φαρμάκων καταστολής και αναλγησίας, στην αναζωογόνηση από πιθανές επιπλοκές από την χρήση αυτών των φαρμάκων αλλά και από την ίδια την ενδοσκόπηση.

Από την άλλη πλευρά οι ειδικευόμενοι Γαστρεντερολογίας  λαμβάνουν κατά την άσκησή τους στα Ενδοσκοπικά Εργαστήρια πρακτική εκπαίδευση στην χρήση φαρμάκων καταστολής και αναλγησίας, τον τρόπο χορήγησης σε τιτλοποιημένες δόσεις ανάλογα με την ανταπόκριση των ασθενών,αλλά και στην παρακολούθηση monitoring τους πριν, κατά και μετά την ενδοσκόπηση για την έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών. 

Πρόσφατα όταν κλήθηκε να διατυπώσει προτάσεις για το γνωστικό αντικείμενο της ειδικότητος η Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία μέσω του Υπεύθυνου της Επιτροπής Εκπαίδευσης στην ειδικότητα συμπεριέλαβε στις προτάσεις της προς το ΚΕΣΥ την εκπαίδευση των ειδικευομένων στην καταστολή και στην αντιμετώπιση των επιπλοκών από αυτή. Η πρόταση αυτή έγινε αποδεκτή από το ΚΕΣΥ.

Οι ΕΓΕ και η ΕΠΕΓΕ μέσα από συνέδρια, ημερίδες και  στρογγυλές τράπεζες πάντα τόνιζαν την αναγκαιότητα για τη διασφάλιση όρων και προϋποθέσεων για ασφαλείς ενδοσκοπήσεις διαγνωστικές και θεραπευτικές. Η εκπαίδευση και ο απαραίτητος εξοπλισμός των δημόσιων και ιδιωτικών ενδοσκοπικών εργαστηρίων είναι πράγματι σε ικανοποιητικό επίπεδο και όπου ανευρίσκονται καταστάσεις κατώτερες των περιστάσεων δέχονται την δέουσα κριτική για διόρθωση.

Επίσης τα τελευταία χρόνια επιστρέφουν στην χώρα Έλληνες Γαστρεντερολόγοι που έχουν κάνει ειδικότητα ή μετεκπαίδευση στο εξωτερικό (σε σημαντικά κέντρα εκπαίδευσης) και έλαβαν ικανή εκπαίδευση στην καταστολή οι οποίοι αδυνατούν να κατανοήσουν την ανώμαλη αυτή κατάσταση να είναι αιχμάλωτοι μιας παρωχημένης εθνικής νομοθεσίας.

Κατά τη συζήτηση ειπώθηκε ότι υπάρχουν τεκμηριωμένες επιστημονικές εργασίες που καταγράφουν (κατ’ ομολογία και των ίδιων των συνομιλητών μας Αναισθησιολόγων) τις επιπλοκές κατά την διάρκεια ενδοσκοπικών πράξεων και που αναφέρουν περισσότερα συμβάματα αν ο υπεύθυνος για την καταστολή ήταν Αναισθησιολόγος παρά Γαστρεντερολόγος. Η εξήγηση μάλιστα που δόθηκε από τους Αναισθησιολόγους, είναι ότι λόγω της ιδιαίτερης εξοικείωσης των με τα φάρμακα και την ανάνηψη ενδεχόμενα χρησιμοποιούν με άνεση μεγαλύτερες δόσεις με συνέπεια τις περισσότερες επιπλοκές.

Κοινή διαπίστωση των δύο μερών στη συζήτηση ήταν η μεγάλη έλλειψη Αναισθησιολόγων στα περισσότερα δημόσια νοσοκομεία σε αστικά κέντρα και ελληνική περιφέρεια. Επίσης στον ιδιωτικό τομέα σε πολλές πόλεις της περιφέρειας ελλείπουν ιδιωτικές κλινικές και Αναισθησιολόγοι. Λίγες μόλις μέρες πριν από την συνάντησή μας η αντιπρόεδρος της ΕΑΕ δήλωνε σε συνέντευξή της σε εθνικής εμβέλειας εφημερίδα ότι τα νοσοκομεία είναι υποστελεχωμένα κατά 50% σε Αναισθησιολόγους. Επίσης την περίοδο εκείνη σε πολλά Νοσοκομεία είχαν αναβληθεί τακτικά χειρουργεία λόγω της έλλειψης σε Αναισθησιολόγους (Κωνσταντοπούλειο, Παμμακάριστος, Πανεπιστημιακό Ρίου).

Η έλλειψη είναι σε τέτοιο βαθμό ώστε ακόμη και σε καταστάσεις όπου κατά την ενδοσκόπηση είναι χρήσιμη ή και απαραίτητη η παρουσία Αναισθησιολόγου (σε προγραμματισμένες επεμβατικές ή επείγουσες ενδοσκοπήσεις) υπάρχει αδυναμία στα αναισθησιολογικά τμήματα ακόμη και των Νοσοκομείων των μεγάλων αστικών κέντρων να ανταποκριθούν. Σε ερώτηση μάλιστα του Καθηγητή Γ.Παπαθεοδωρίδη αν σε ημέρα εφημερίας έρθει μια κιρσορραγία ή άλλη επίσης άκρως επείγουσα για την επιβίωση του ασθενούς κατάσταση που απαιτεί άμεσα ενδοσκόπηση και αντιμετώπιση και η απάντηση από το σχετικό τμήμα είναι ότι δεν υπάρχει διαθέσιμος Αναισθησιολόγος δικαιούται να αφήσει στην μοίρα του τον ασθενή ή να γίνει η καταστολή από Γαστρεντερολόγο, η απάντηση των συναδέλφων Αναισθησιολόγων ήταν σαφής και καταφατική για την καταστολή από τον Γαστρεντερολόγο.

Όλα αυτά δημιούργησαν ένα συναινετικό κλίμα στην συζήτησή μας που μας έκανε αισιόδοξους ότι μπορούμε να βρούμε ένα κοινό τόπο που να είναι προσαρμοσμένος στις υπάρχουσες διεθνείς πρακτικές και κατευθυντήριες οδηγίες, την καθιερωμένη πρακτική στη χώρα, την κοινή λογική και την ίδια την ζωή τέλος πάντων.

Συμφωνήσαμε λοιπόν ότι οφείλουμε να παρέχουμε κυρίως την ασφάλεια αλλά και ταυτόχρονα την άνεση στον ασθενή μειώνοντας τους όποιους κινδύνους, την καταπόνηση και ταλαιπωρία του από την ενδοσκοπική πράξη. Ζητήσαμε μάλιστα τις προτάσεις των αναισθησιολόγων σε ζητήματα εκπαίδευσης και εξοπλισμού και δεσμευτήκαμε όλοι ότι θα ακολουθήσουν και άλλες συζητήσεις που θα ρυθμίσουν εν είδη κατευθυντήριων οδηγιών τα πιο πάνω θέματα.

Συμφωνήσαμε ότι πρέπει να δοθεί το δικαίωμα στην καταστολή στους Γαστρεντερολόγους και μάλιστα προσδιορίζοντας αυτό το δικαίωμα στα 2 πρώτα επίπεδα καταστολής. Επίπεδο 1: Ελάχιστη καταστολή (αγχόλυση) με φυσιολογική απάντηση σε λεκτικό ερέθισμα, χωρίς να επηρεάζονται ο αεραγωγός, η αυτόματη αναπνοή και η καρδιαγγειακή λειτουργία. Επίπεδο 2: Μέτρια καταστολή /αναλγησία με ηθελημένη απάντηση σε λεκτικό ή οπτικό ερέθισμα χωρίς να απαιτείται παρέμβαση στον αεραγωγό, με επαρκή αυτόματη αναπνοή, και συνήθως διατηρημένη καρδιαγγειακή λειτουργία.

Από αυτό αυτόματα προκύπτει ότι οι Γαστρεντερολόγοι θα έχουν πρόσβαση και θα χρησιμοποιούν τα σχετικά με την αγχόλυση και αναλγησία φάρμακα και βέβαια τα ειδικά  τους αντίδοτα.

Επίσης συμφωνήθηκε ότι στα πιο πάνω επίπεδα καταστολής – αναλγησίας μπορούν να υποβληθούν ασθενείς ASAIIII με βάση την ταξινόμηση της Αμερικανικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας (ASA) που χρησιμοποιείται διεθνώς, από την ενδοσκοπική ομάδα (Γαστρεντερολόγο/γους + νοσηλευτικό προσωπικό) με την προτροπή να υπάρχει ένα τουλάχιστον εκπαιδευμένο άτομο της ομάδας στην παρακολούθηση του ασθενούς. Η ενδοσκοπική ομάδα θα μπορεί να χορηγεί τα σχετικά κατασταλτικά και αναλγητικά ενδοφλέβια μόνα τους ή σε συνδυασμό και σε ώσεις με σκοπό την άνετη, ασφαλή και ποιοτική ενδοσκόπηση. 

Αντικείμενο συμφωνίας ήταν ότι για καταστολή επιπέδου 3 και 4 και για ασθενείς ASA IV και V υπεύθυνη πρέπει να είναι αναισθησιολογική ομάδα.

Στην συζήτηση προέκυψε το ζήτημα της ανάλογης με τους Γαστρεντερολόγους ανάγκης καταστολής από συναδέλφους άλλων ειδικοτήτων και αποφασίσαμε να το αφήσουμε πίσω και να το δουν οι αντίστοιχες ειδικότητες καθώς πίεζε ο χρόνος ως προς την δική μας ανάγκη.

Αφού καταλήξαμε σε όλα αυτά παρουσιαστήκαμε στην επιτροπή εκπαίδευσης του ΚΕΣΥ που συνεδρίαζε σε διπλανή αίθουσα και αναφέραμε τα σημεία συμφωνίας μας. Εκεί προέκυψε από την συζήτηση το πρακτικό θέμα της προμήθειας των σχετικών φαρμάκων από τους Γαστρεντερολόγους και έγινε αποδεκτή από όλους η πρόταση μέλους της επιτροπής εκπαίδευσηςνα μπορούν οι Γαστρεντερολόγοι να προμηθεύονται τα φάρμακα υποχρεούμενοι όμως να τηρούν αρχείο (ειδικό βιβλίο) όπου θα καταγράφονται τα στοιχεία του ασθενούς (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), ο χρόνος, η ένδειξη και η συνολική δόση των φαρμάκων. Να καταγράφονται επίσης ενδεχόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες της διαδικασίας καταστολής ή της χορήγησης των φαρμάκων (π.χ. υποξαιμία, υπόταση, αρρυθμία, αναφυλακτική αντίδραση κλπ.). Τέλος ότι είναι απαραίτητο πριν την διενέργεια της ενδοσκόπησης ο ασθενής να ενημερώνεται διεξοδικά και να δίνει την συναίνεσή του.

Στην ομάδα εργασίας των Γαστρεντερολόγων και των Αναισθησιολόγων  ανατέθηκε σε «λογικό χρόνο» η σύνταξη καταλόγου με τον απαραίτητο εξοπλισμό του ενδοσκοπικού ιατρείου και τις κατευθυντήριες οδηγίες που θα περιγράφουν τις ανάγκες για εκπαίδευση, στελέχωση και παρακολούθηση (monitoring)  όλων των περιπτώσεων χορήγησης καταστολής και αναλγησίας σε χώρους εκτός χειρουργείου όπου διενεργούνται διαγνωστικές ή/και επεμβατικές ενδοσκοπικές πράξεις.

Η ομάδα των αναισθησιολόγων ανέλαβε στα επόμενα 24ωρα να διατυπώσει σε κείμενο τα συμφωνηθέντα και μετά από έγκριση από την πλευρά μας αυτό να δοθεί στον πρόεδρο του ΚΕΣΥ ώστε τις επόμενες μέρες που θα συνεδρίαζε η Εκτελεστική Επιτροπή να περάσει και ακολούθως να ολοκληρωθεί η κύρωση στην ολομέλεια του ΚΕΣΥ.

Παρήλθαν έκτοτε πέντε ημέρες και το βράδυ της παραμονής, λίγες ώρες πριν την συνεδρίαση της Εκτελεστικής Επιτροπής του ΚΕΣΥ, μας κοινοποιήθηκε  κείμενο των Αναισθησιολόγων που σε καμιά περίπτωση δεν αποτύπωνε τα συμφωνηθέντα και μας καλούσε σε συναίνεση με αυτό.Το κείμενο περιελάμβανε σημαντικές υπαναχωρήσεις από τα συμφωνηθέντα καθώς και θέσεις που υποτίθεται θα ήταν αντικείμενο συζήτησης και συμφωνίας σε δεύτερο χρόνο. 

Επικοινωνήσαμε τότε με τον Πρόεδρο του ΚΕΣΥ και του αναφέραμε την κατάσταση. Ζήτησε από εμάς να αποτυπώσουμε σε ένα κείμενο αυτά που προφορικά αναφέραμε ως συμφωνία στην Επιτροπή Εκπαίδευσης ώστε να μην καθυστερούμε επιπλέον, πράγμα που κάναμε. Ακολούθησε η προβλεπόμενη διαδικασία με την Ε.Ε και την ολομέλεια του ΚΕΣΥ, και τελικά η ψήφιση του άρθρου 31 του Νόμου 4715/2020.

Η Ελληνική Γαστρεντερολογική κοινότητα επέδειξε περίσσεια υπομονή όλα αυτά τα χρόνια καθώς ακολουθώντας αυτό που επιστημονικά η διεθνής επιστημονική κοινότητα είχε υιοθετήσει, βρισκόμασταν σε ομηρία που εμπόδιζε την νόμιμη άσκηση της επιστήμης μας. Το κάναμε όμως πάντα με ευθύνη και με γνώμονα την απόλυτη ασφάλεια των ασθενών μας με συνέπεια να μην υπάρχουν σημαντικά συμβάντα από αυτή την δραστηριότητά μας. Παράλληλα προσπαθήσαμε όλα αυτά τα χρόνια να κάνουμε μόνοι μας αυτό που ονομάζουμε συνεχή και δια βίου εκπαίδευσή μας με υψηλά στάνταρ καθώς αυτή την δραστηριότητα την αναθέσαμε σε αυτούς που είναι η δουλειά τους (Αναισθησιολόγους και επίσημους οργανωμένους φορείς όπως ο ERC).

Είμαστε ταυτόχρονα αποφασισμένοι να συνεχίσουμε αυτή την δραστηριότητα με τον ίδιο ζήλο και με όποιες βελτιώσεις απαιτούνται από τις εκάστοτε επιστημονικές απαιτήσεις.

Όπως είμαστε αποφασισμένοι να μην επιτρέψουμε σε ότι μας αφορά να υπάρχουν καταστάσεις  malpracticeαπό δικούς μας συναδέλφους.

Θα συνεχίσουμε να απαιτούμε οι ειδικευόμενοι Γαστρεντερολόγοι να λαμβάνουν υψηλού επιπέδου εκπαίδευση σε όλο το φάσμα του γνωστικού αντικειμένου της ειδικότητας και στην καταστολή και αναζωογόνηση με θεσμοθέτηση και πιστοποίηση αυτής της εκπαίδευσης. Για τους ειδικούς θεωρούμε ζωτικής σημασίας την πιστοποιημένη εκπαίδευση και θα εργαστούμε στη συνέχιση και διεύρυνση της ήδη υπάρχουσας εκπαιδευτικής δραστηριότητας. Σε αυτή την προσπάθεια μας σαφώς προσβλέπουμε στην συνεργασία με τους Αναισθησιολόγους, που ποτέ δεν τους είδαμε με συντεχνιακή αντίληψη, ούτε θέσαμε μαξιμαλιστικούς στόχους και σκοπούς που τους εξαιρούν. Περιμένουμε να κάνουν και αυτοί το ίδιο για το καλό των ασθενών μας αλλά και της ιατρικής επιστήμης που αγωνιζόμαστε να  υπηρετούμε όλοι με ευθύνη.

Θεωρούμε ότι η πολιτική ηγεσία προχώρησε στη διευθέτηση ενός δύσκολου θέματος με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, τα πορίσματα πλήθους δημοσιεύσεων και στην εμπειρία της Γαστρεντερολογικής κοινότητας για το θέμα. Η διάταξη αυτή διατυπώνει με σαφήνεια τους όρους και τις προϋποθέσεις για αποτελεσματική καταστολή και αναλγησία στις ενδοσκοπήσεις και οριοθετεί θα λέγαμε με ακριβή- χειρουργικό τρόπο τους ρόλους των δύο ειδικοτήτων θέτοντας τις κόκκινες γραμμές. Συνεπώς θεωρούμε ότι η επιστολή των Αναισθησιολόγων που κρούει καμπανάκι κινδύνου και θέτει τα μέλη της πολιτικής ηγεσίας προ των ευθυνών της περιέχει υπερβολές, ανακριβείς αναφορές και δεν αποτυπώνει την πραγματικότητα όπως τη βιώσαμε στη φάση των επαφών.  

Από την πλευρά της η Γαστρεντερολογική κοινότητα έχει δώσει την απάντηση στην πραγματική ζωή με υπευθυνότητα, επιστημοσύνη και επάρκεια. Οι Έλληνες Γαστρεντερολόγοι δεν έχουν να ζηλέψουν τίποτε από τους συναδέλφους των άλλων προηγμένων χωρών εκτός από την θεσμική ανεπάρκεια της χώρας και την έλλειψη υποδομών και οργάνωσης των ενδοσκοπικών εργαστηρίων (υποστελέχωση, γερασμένος  σε πολλές περιπτώσεις εξοπλισμός, έλλειψη επαρκούς υποστήριξης στα αναλώσιμα υλικά κλπ.) που θα μπορούσαν να κάνουν τους Έλληνες Γαστρεντερολόγους να εργάζονται με λιγότερο άγχος και πίεση αλλά να είναι και περισσότερο  αποτελεσματικοί στην εργασία τους.

ΔΣ ΕΠΕΓΕ